Wypełnij zgłoszenie w Konkursie na wdrożenie innowacji w opiece zdrowotnej
Dane osobowe i dane placówki będą widoczne tylko dla Kapituły Konkursu, nie będą widoczne dla Społeczności NIL IN
Twoje imię i nazwisko
Twój adres email
Twój numer telefonu
Nazwa placówki i dane adresowe, gdzie była wdrożona innowacja
Lider wdrożenia (imię, nazwisko, stanowisko/zawód)
Zespół wdrożeniowy (imię, nazwisko, stanowisko/zawód)
Podaj nazwę innowacji. W przypadku Innowatorki/Innowatora podaj imię i nazwisko osby zgłaszanej do Konkursu i nazwę wdrożonej przez tę osobę innowacji
100/100
Opisz, na czym polegała wdrożona innowacja
1000/1000
Zapoznałem się i akceptuje Regulamin Konkursu oraz klauzulę informacyjną dotyczącą sposobu przetwarzania danych osobowych przez Organizatora konkursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wzięcia udziału w Konkursie na wdrożenie innowacji w opiece zdrowotnej, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - RODO.
Potwierdzam spełnienie wszystkich kryteriów udziału w Konkursie zgodnie z Regulaminem Konkursu.
Oświadczam, że w przypadku znalezienia się w gronie Laureatów konkursu zobowiązuję się do kontaktu, współpracy oraz realizacji postanowień uzgodnionych przez zainteresowane strony.
Potwierdzam prawdziwość danych i informacji zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie przesłanego materiału w całości lub we fragmentach przez Organizatora w celu promocji jego lub jego działalności w formie raportu/publikacji podsumowującej edycję Konkursu.
Oświadczam, że jestem osobą uprawnioną do reprezentowania, w tym zgłoszeniu Uczestnika do udziału w Konkursie.